ABLATİF YÖNTEMLERLE EKSİZYONEL YÖNTEMLERİN TEDAVİ ETKİNLİĞİ VE FERTİLİTE YÖNÜNDEN  KARŞILAŞTIRILMASI

Doç. Dr. Orhan Ünal

Servikal intraepitelyal neoplaziler lokal ablatif ya da eksizyonel teknikler ile tedavi edilebilmektedirler.

Tedavi seçiminde önemli faktörler

Operatörün tecrübesi

Elindeki ekipman

Lezyonun yaygınlığı’dır

Ablatif yöntemler

Krioterapi

Lazer vaporizasyon

Elektrokoterizasyon

Soğuk koagulasyon

Ablatif yöntemler için;

(1) Kolposkopi yeterli ( tüm transformasyon zonu net olarak izlenebilmeli )

(2) Mikroinvaziv ya da invaziv lezyon şüphesi olmaması

(3) Glandüler hastalık şüphesi olmaması

(4) Histoloji ve sitolojinin uyumlu olması gerekmektedir.

Ablatif yöntemlerin uygulanmaları daha kolaydır fakat materyal hakkında bilgi vermezler.

Yetersiz kolposkopi, invazyon veya glanduler anormallik şüphesinde ise eksizyonel yöntemler planlanmalıdır.

Eksizyonel yöntemler

Konizasyon

LEEP veya LLETZ’dir

Eksizyonel yöntemler materyal ve sınırları hakkında bilgi verir fakat daha invazif girişimlerdir.

Laser ablasyon, kriyoterapi, laser konizasyon,  LEEP, soğuk konizasyon yöntemlerini karşılaştıran birçok randomize kontrollu çalışma mevcuttur. 2010 yılında yayınlanan Cochrane derlemede (1) toplam 29 çalışma değerlendirmiştir. Çalışmaya dahil edilen hastaların 865 ‘inde CIN –I, 1185’inde CIN2, 1843 ‘de CIN 3, 25 ‘inde mikroinvazyon  veya karsinom tanısı mevcuttur.

Cochrane derlemede çıkan sonuçlarda :

Laser ablasyon -  Kriyoterapi  karşılaştırıldığında:

6 randomize kontrollu çalışmanın metaanalizinde iki tedavi yöntemi arasında reziduel hastalık açısından anlamlı bir fark izlenmemiştir. 2 çalışmanın metaanalizinde  servikal stenoz riski açısından laser ablasyon ve kriyoterapi açısından fark saptanmamıştır.

Laser konizasyon- soğuk konizasyon ile karşılaştırıldığında:

2 çalışmanın metaanalizinde reziduel hastalık açısından fark izlenmemiştir. Lazer konizasyon soğuk konizasyonla karşılaştırıldığında ısı artefaktı riskinde istatistiksel olarak anlamlı artış saptamışlardır. 4 çalışmanın metaanalizinde lazer konizasyonun soğuk konizasyona göre daha düşük servikal stenoz riski ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.

Lazer konizasyon- Leep ile karşılaştırıldığında:

 4 çalışmanın metaanalizinde reziduel hastalık açısından çok az bir fark saptanmıştır (RR 1.24 , %95 CI 0.77-1.99). 2 çalışmanın metaanalizinde  ısı artefaktı açısından istatistiksel anlamlı bir fark izlenmemiştir. Lazer konizasyonda LEEP ile karşılaştırıldığında istatististiksel olarak daha derin ısı artefaktı saptanmıştır. 3 çalışmanın metaanalizinde  lazer konizasyon ve LEEP arasında servikal stenoz açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır.

Lazer ablasyon- LEEP karşılaştırıldığında :

3 çalışmanın metaanalizi sonucunda reziduel hastalık açısından çok az fark saptanmıştır (RR 1.15, %95 CI 0.59- 2.25).

Soğuk konizasyon –LEEP karşılaştırıldığında:

3 çalışmanın metaanalizinde reziduel hastalık açısından anlamlı bir fark saptanmamıştır . 3 çalışmanın metaanalizinde soğuk konizasyon ve LEEP arasında servikal stenoz riski açısından çok az fark saptanmıştır (RR 1.12, %95 CI 0.44- 2.84). 

Diğer çalışmalar:

Partice Mathevet ve ark (2). soğuk konizasyon, laser ve LEEP uzun dönem sonuçlarını karşılaştıran randomize bir çalışmada HGSIL veya LGSIL tanısı alan 110 hastayı dahil etmişlerdir. 86 hasta  3 yıldan daha fazla (38 -118 ay ortalama 65 ay ) takip edilmiştir.28  hasta soğuk konizasyon ile ; 29 hasta LEEP ile ; 29 hasta lazer ile tedavi edilmiştir. Bir hasta soğuk konizasyon grubunda, iki hasta LEEP ve iki hasta lazer grubunda olmak üzere toplam 5 hastada rekurrens gözlenmiş ancak gruplar arası istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. 50 gebelik takip edilmiştir. 1.ve 2. trimester gebelik sonuçları komplikasyonsuz olarak tanımlanmıştır. LEEP ile tedavi olan bir hastada PROM saptanmış ve 36. haftada erken doğum gerçekleşmiştir. Sonuç olarak obstetrik sonuçlar açısından da 3 teknik arasında fark gözlenmemiştir

2004 yılında  Lynn Sadler ve ark (3). JAMA’ da yayınlanan retrospektif kohort çalışmasında kolposkopi kliniğinde değerlendirilen tedavi edilmeyen ya da  LEEP, lazer konizasyon ve ya lazer ablasyon ile tedavi edilen hastalar preterm doğum açısından karşılaştırılmıştır. LEEP ve lazer konizasyonda  PPROM da istatistiksel anlamlı artış izlenirken; laser ablasyonda anlamlı fark saptanmamıştır. Bununla birlikte PPROM ve toplam preterm doğum riski; konizasyonda serviksten çıkarılan dokunun yüksekliği ile anlamlı olarak artmıştır.

 M Kyrgiou ve ark.’ları  (4) tarafından yayınlanan derlemede 27 retrospektif kohort çalışmanın obstetrik ve fertilite açısından sonuçları değerlendirilmiştir. Konservatif yöntemlerle tedavi edilen evre 1A1 servikal kanser veya servikal intraepitelyal neoplazi olguları obstetrik sonuçlar açısından değerlendirilmiştir. Soğuk konizasyonda preterm doğum , düşük doğum ağırlığı ve sezaryen oranında istatistiksel anlamlı  artış saptanmıştır. LEEP tekniği ile  preterm doğum, düşük doğum ağırlığı ve PPROM açısından anlamlı artış izlenmiştir. Laser konizasyonda ise RR yüksek iken istatistiksel anlamlılığa ulaşmamıştır. Laser ablasyon ile istatistiksel anlamlı bir risk artışı izlenmemiştir. Fertilite açısından toplam gebelikler, gebelik için geçen süre, tanımlanmamış sürede gebe kalabilme vb sonuçlar değerlendirilmiş herhangi bir konservatif yöntemin fertilite üzerine etkisi saptanmamıştır. Sonuç olarak servikal intraepitelyal neoplazide  kullanılan yöntemlerde gebelikle ilişkili benzer problemler saptanmıştır.

Perinatal mortalite ve preterm doğum açısından servikal intraepitelyal neoplazi nedeniyle tedavi görmüş veya görmemiş hastalar karşılaştırılmıştır (5).1 prospektif kohort ve 19 retrospektif çalışma incelenmiştir. Soğuk konizasyonda perinatal mortalitede, ciddi preterm doğum (<32/34 hft) , extreme preterm dogum (<28/30 hft ) ve 2000g altında doğum oranında artış izlenmiştir . Lazer konizasyon sadece bir çalışmada  2000 ve 1500 g altında doğumlarda artış saptanmıştır. LEEP , kryoterapi ve lazer ablasyonda  ciddi gebelik problemlerinde istatistiksel anlamlı artış izlenmemiştir. Radikal diatermi ile ablasyonda perinatal mortalite, preterm doğum (severe ve extreme) ve düşük doğum ağırlığı (<2000 /< 1500) riskinde artış saptanmıştır.

 G.Ortoft ve ark. (6) yayınladığı bir çalışmada preterm doğum ve perinatal mortalite açısından tek konizasyon , 2 konizasyon sonrası, konizasyonu olmayan ve  displazi sonrası doğumları karşılaştırmıştır. Çalışmada konizasyon uygulanan hastaların %89 CIN3 iken %11 CIN1-2 olarak belirtilmiştir. Tek konizasyon uygulanan hastalarda <28 hft preterm dogumlarda 4.9 kat artış ve perinatal mortalitede 2.8 kat artış izlenirken 2 konizasyon uygulanan hastalarda pretem dogumlarda yaklaşık 10 kat artış izlenmiştir.

Servikal cerrahi sonrası gebeliklerde standart öneriler mevcut olmasa da gebelik  komplikasyonlarında artmış risk nedeniyle (preterm dogum, PPROM vb); genital enfeksiyonlar için tarama, servikal uzunluk sonografik değerlendirmesi, servikal kısalma nedeniyle progesteron uygulaması vb yaklaşımalar servikal cerrahi de dahil olmak üzere erken  doğum riski olan  hastalarda gebelik sonuçlarında gelişmeler sağlayabilir.

R.L Fisher ve ark.’nın (7) yayınladığı bir çalışmada daha önce konizasyon veya LEEP öyküsü olan 85 gebe hastanın kontrol grubu ile karşılaştırılması yapılmıştır.15- 22 haftalar arasında servikal sonografik tarama gerçekleştirilmiştir. Konizasyon/ LEEP grubunda ortalama servikal uzunluk istatistiksel olarak anlamlı daha kısa bulunmuştur ancak 2. 5 cm altındaki servikal uzunluk oranında anlamlı farklılık izlenmemiştir. Konizasyon /LEEP grubunda doğumdaki gestasyonel hafta anlamlı olarak düşük saptanmıştır ancak servikal yetersizliğe bağlı midtrimester kaybı hiçbir hastada gözlenmemiştir ve 2. 5 cm altında servikal uzunluğa sahip hiçbir hastada 34 haftadan önce doğum gerçekleşmemiştir. Kısa serviks ve midtrimester kayıp sıklığının düşüklüğü nedeniyle midtrimester servikal sonografi rutin kullanımı bu hastalarda önerilmemektedir.

Referanslar

1. Martin-Hirsch PPL et al. Surgery for cervical intraepithelial neoplasia (Cochrane Review)

2. Patrice Mathevet et al. Long term outcome of a randomised study comparing three techniques of conization. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2003

3. Lynn Sadler et al. Treatment for Cervical Intraepithelial Neoplasia and Risk of Preterm Delivery JAMA, 2004

4. M Kyrgiou et al Obstetric outcomes after conservative treatment for intraepithelial or early invasive cervical lesions: systematic review and meta-analysis. Lancet 2006

5.M Arbyn. Perinatal mortality and other severe adverse pregnancy outcomes associated with treatment of cervical intraepithelial neoplasia: meta-analysis. BMJ 2008

6. G Ortoft. After conisation of the cervix, the perinatal mortality as a result of preterm elivery

increases in subsequent pregnancy. BJOG 2010.

7. R.L Fisher. Cervical sonography in pregnant women with a prior cone biopsy or loop electrosurgical excision procedure. Ultrasound Obstet Gynecology 2010.